MAKLUMAT PELAWAT
Nama Penuh (HURUF BESAR) *
No. Telefon Bimbit (cth: 0197778899) *
PENGISYTIHARAN KESIHATAN
Bacaan Suhu Badan (℃) *
Adakah anda mempunyai gejala berikut? Sila tandakan :
DEMAM
BATUK KERING
SAKIT TEKAK
SELSEMA
SESAK NAFAS
TIADA
Tarikh Pengisytiharan *
SAYA DENGAN INI MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI DALAM BORANG INI ADALAH BENAR. *